진료 기록 양식

템플릿 소개

이 서식이 맞는 자리

파일 첫 줄은 “의무기록 서식 MR-01”, 제목은 “진료 기록 양식”이고 그 아래 부제가 “외래 진료기록지 (Progress Note)”입니다. 한 번의 외래 진료를 한 장에 남기는 종이 서식이고, “① 환자 정보”, “② 활력징후 (Vital Signs)”, “③ 주 호소 및 병력”, “④ 경과 기록 (SOAP)”, “⑤ 처방 (Rx)”, “⑥ 추적 관찰 지표” 여섯 항으로 이어집니다. 전자의무기록을 대신하는 문서가 아니라, 진료 중 손으로 적어 두었다가 옮겨 넣거나 실습·교육용으로 쓰는 자리입니다.

채우는 차례

1. ① 환자 정보 — 위 표에 “등록번호”, “성명”, “성별 / 나이”, “생년월일”, “보험 유형”을, 아래 표에 “내원 일시”, “진료과”, “담당의”, “내원 구분”, “동반자”를 적습니다. 보험 유형은 “□ 건강보험”, “□ 의료급여”, “□ 자보”, “□ 산재” 네 칸 중 하나만 표시하고, 내원 구분은 “□ 초진”, “□ 재진”, “□ 응급” 중 하나입니다. 내원 일시 칸에는 연도 2026이 이미 찍혀 있으니 해가 바뀌면 원본을 고쳐 인쇄하십시오.
2. ② 활력징후 — “혈압 (mmHg)”, “맥박 (회/분)”, “호흡 (회/분)”, “체온 (℃)”, “SpO₂ (%)”, “체중 (kg)” 여섯 칸이고 기입 줄이 두 개입니다. 표 아래에 “※ 두 번째 줄은 처치 후 재측정값을 기재합니다.”라고 적혀 있으므로 처치가 없었으면 둘째 줄은 비워 둡니다.
3. ③ 주 호소 및 병력 — “주 호소 (C.C.)”, “현병력 (P.I.)”, “과거력 (P.Hx)”, “약물력 (Med)”, “알레르기”, “사회력 / 가족력” 여섯 줄입니다. 과거력은 “□ 고혈압”부터 “□ 수술력”, “□ 없음”까지 체크만 하는 줄이고, 알레르기는 “□ 있음” 옆 괄호에 약물이나 식품 이름을 적습니다. 사회력 줄에는 흡연량을 적는 “갑년” 칸과 음주 여부, “가족력” 자리가 한 줄에 들어 있습니다.
4. ④ 경과 기록 (SOAP) — “Subjective — 환자가 말한 것”, “Objective — 진찰과 검사로 확인한 것”, “Assessment — 임상적 평가와 감별진단” 세 칸에는 각각 회색 안내 한 줄과 “확인할 항목” 네 줄이 붙어 있고, 그 아래 빈 칸이 하나씩 있습니다. 안내와 확인 항목은 견본이니 실제 기록은 빈 칸에 씁니다.
5. ④ “Plan — 치료 계획”은 “구분”, “계획 내용”, “실시 예정일”, “확인” 네 열짜리 표이고, 구분 열에 “약물 처방”, “검사 · 처치”, “교육 · 생활 지도”, “추적 관찰”, “재방문 · 의뢰” 다섯 줄이 이미 인쇄되어 있으며 마지막 한 줄은 비어 있습니다.
6. ⑤ 처방 (Rx) — “No”, “약품명 / 처치명”, “용량”, “용법”, “일수”, “비고” 여섯 열에 1번부터 6번까지 여섯 줄입니다. 표 아래에서 “원외 처방전 발행 여부”와 “검사 의뢰”를 표시합니다.
7. ⑥ 추적 관찰 지표 — “측정 시점”이 “초진”, “3일”, “1주”, “2주” 네 개이고 아래로 “측정값”과 “판정” 두 줄입니다. 무엇을 추적할 지표인지(예: 체온, 혈압, 통증 점수)를 먼저 정해 두어야 칸이 의미를 갖습니다.

적어 넣는 예

• ② 첫 줄 — 128/82 · 88 · 18 · 37.9 · 96 · 64.2, 둘째 줄(해열제 투여 30분 후) — 124/80 · 78 · 16 · 37.1 · 98
• ④ S — 이틀 전부터 마른기침, 어젯밤부터 오한, 통증 척도 3/10
• ④ O — 인후 발적, 양측 폐음 청진상 정상 / A — 급성 상기도 감염 의심, 폐렴 배제 필요
• ④ P 한 줄 — 구분 “검사 · 처치”, 계획 내용 흉부 X선 촬영, 실시 예정일 당일
• ⑥ 초진 37.9 → 3일 37.1 → 1주 36.8, 판정 호전

표 아래 숫자의 뜻

문서 끝의 “참고 기준값” 네 칸(“36.8℃”·”체온”, “120/80″·”혈압”, “72회”·”분당 맥박”, “98%”·”산소포화도”)은 이 환자의 측정값이 아니라 정상 범위를 떠올리기 위한 성인 기준입니다. 환자 값을 여기에 덮어쓰면 ②와 어긋나므로 그대로 두거나, 진료과 기준으로 바꿔 인쇄하십시오. 그 아래 “※ 환자 상태를 있는 그대로”라는 줄은 문장이 끊긴 채 남아 있으니 인쇄 전에 문장을 마저 쓰거나 지우는 편이 좋습니다. ③과 ④ P 표는 이름이 겹치지 않게 나뉘어 있는데, ③은 들은 것과 본 것을, P 표는 앞으로 할 것을 적는 자리입니다. 같은 문장을 두 번 옮겨 적지 마십시오.

기록·보관에서 걸리는 지점

• “기록자 확인” 표(“기록 일시”, “담당의 (서명)”, “전공의 / 간호사”)를 비운 채 편철하는 것. 서명이 없으면 기록의 작성자를 특정할 수 없습니다.
• S 와 O 를 섞어 적는 것. O 칸 안내가 “관찰·측정한 사실만 적습니다. 해석은 A 칸으로 넘깁니다.”인 그대로, 환자가 말한 것은 S, 진찰·검사로 확인한 것은 O 로 나눠야 A 의 근거가 분명해집니다.
• 확인 항목을 지우지 않고 그 아래에만 적어 견본과 실제 기록이 뒤섞이는 것. 예를 들어 O 칸의 “활력징후 재확인 (BP · HR · RR · BT · SpO₂)”이나 A 칸의 “감별진단 목록과 각각의 배제 근거”는 채워 넣을 내용이 아니라 확인용 목록입니다.
• 머리글의 “의무기록 · 보존연한 10년 (의료법 시행규칙 제15조)”과 바닥글의 “본 기록은 의료법에 따른 진료기록부이며, 열람·사본 발급은 정해진 절차를 따릅니다.”는 페이지마다 반복되는 문구입니다. 원본에서 고치지 않으면 모든 장에 그대로 찍힙니다.
• 이 서식은 민감정보를 담습니다. 마지막 줄에 적힌 대로 “사본 발급은 환자 본인 또는 법정대리인의 신청과 신분 확인을 거쳐” 이루어져야 하며, 작성 중인 용지를 진료실 밖에 두지 않습니다.